Sim, o Clexane® deve ser coberto pelos planos de saúde, mesmo que a indicação
médica seja para o tratamento de uma condição não prevista na bula, ou seja, para
uso off label. Para isso, é suficiente que a recomendação do médico seja
fundamentada em evidências científicas que comprovem a eficácia do medicamento
para o caso específico.
Por exemplo, muitas mulheres grávidas ou que planejam engravidar têm indicação
para o uso de Clexane® (enoxaparina sódica) antes, durante e até alguns dias após a
gestação. A Justiça já condenou planos de saúde a fornecer este medicamento para
garantir a manutenção da gestação e a preservação da vida e da saúde tanto da mãe
quanto do bebê.
Abaixo, seguem alguns exemplos de decisões judiciais relacionadas:
- Tutela Provisória: Ação visando o fornecimento do medicamento Clexane pelaoperadora. A paciente, portadora de trombofilia e com histórico deabortamentos espontâneos, apresentava risco de interrupção da gravidez pelafalta do medicamento. A urgência e a probabilidade do direito foramdevidamente demonstradas, levando à concessão da tutela provisória.
- Obrigação de Fazer: Em um caso de gravidez de alto risco, a negativa decobertura do medicamento Enoxaparina foi considerada uma violação docontrato de plano de saúde, resultando em dano moral comprovado.
- Uso de Clexane durante a Gestação: Em outra decisão, a Justiça determinouque o plano de saúde arcasse com os custos do Clexane, uma vez que apaciente, grávida e portadora de trombofilia, necessitava do medicamento paragarantir a saúde do feto e da mãe.
Esses casos demonstram que, para a Justiça, o fato de um medicamento ser de uso
domiciliar, estar fora do rol da ANS ou ter uma indicação off label não exime o plano
de saúde da responsabilidade de cobertura, desde que cumpridos os critérios
estabelecidos em lei.
Meu Plano de Saúde Negou a Cobertura. O Que Fazer?
Com o auxílio de um advogado especialista em Direito da Saúde, você pode ingressar
com uma ação judicial contra o seu plano de saúde para garantir o acesso ao
medicamento prescrito, sem a necessidade de recorrer ao Sistema Único de Saúde
(SUS).
“A primeira providência é solicitar que o plano de saúde forneça, por escrito, a
justificativa da negativa. A segunda é pedir ao seu médico um relatório clínico
detalhado sobre o seu caso”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
A Justiça já reconheceu, em diversos casos, a obrigação dos planos de saúde e do SUS
em fornecer Clexane® (enoxaparina sódica). No entanto, é importante ressaltar que o
SUS pode não cumprir adequadamente as decisões judiciais, dificultando o acesso ao
medicamento.
Portanto, se você possui plano de saúde, a melhor alternativa em caso de recusa por
parte da operadora é entrar com uma ação judicial para obter o medicamento, antes
de considerar recorrer ao sistema público. Embora o Clexane esteja aprovado para
fornecimento pelo SUS, na prática, a disponibilidade do medicamento no sistema
público pode ser problemática. Assim, a obrigação dos planos de saúde em fornecer o
medicamento é uma questão que, frequentemente, requer a intervenção judicial.
