A cirurgia bariátrica pode ser um procedimento vital para muitas pessoas que lutam contra a obesidade severa e suas complicações associadas. No entanto, enfrentar a negativa de cobertura por parte do plano de saúde pode ser desafiador e frustrante. É importante saber que existem ações que você pode tomar para contestar essa decisão. A equipe da Grossi & Bessa Advogados está aqui para orientá-lo sobre como proceder efetivamente.
1. Compreenda os critérios de elegibilidade para cirurgia bariátrica
Antes de tudo, é fundamental entender os critérios médicos e regulatórios que justificam a aprovação da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde:
– Índice de Massa Corporal (IMC): A cirurgia bariátrica geralmente é indicada para pacientes com IMC superior a 40. No entanto, pacientes com IMC superior a 35 também podem ser elegíveis se sofrerem de comorbidades sérias, como diabetes tipo 2, hipertensão arterial, apneia do sono, entre outras condições que podem ser significativamente melhoradas com a perda de peso.
– Histórico de Tratamentos Clínicos: É necessário que haja documentação médica que comprove a falha em alcançar e manter uma perda de peso suficiente utilizando tratamentos clínicos convencionais por um período de pelo menos dois anos. Isso inclui, mas não se limita a, dietas supervisionadas, uso de medicamentos para perda de peso e programas de exercícios.
– Avaliações Psicológicas e Psiquiátricas Favoráveis: Candidatos à cirurgia bariátrica devem passar por avaliações psicológicas e psiquiátricas para assegurar que estão aptos para enfrentar as mudanças significativas no estilo de vida após a cirurgia. Essas avaliações também ajudam a descartar quaisquer transtornos psicológicos que possam comprometer o sucesso do tratamento.
2. Verifique a legitimidade da negativa
Com esses critérios em mente, analise a negativa do seu plano de saúde. Se a decisão de negar a cobertura contradiz as diretrizes da ANS ou as recomendações médicas baseadas em seu estado de saúde e histórico de tratamento, você pode ter fundamentos para contestar a decisão.
3. Recorra internamente e busque apoio jurídico
Inicialmente, entre com um recurso junto à própria operadora do plano de saúde. Se isso não resolver, é prudente buscar orientação jurídica. Grossi & Bessa Advogados possui experiência em direito da saúde e pode ajudar a formular uma contestação robusta, incluindo a possibilidade de uma ação judicial para garantir seu direito à cirurgia.
4. Ação judicial e medidas regulatórias
Se necessário, podemos tomar medidas judiciais para obter uma liminar que assegure a realização do procedimento de forma urgente. Paralelamente, uma reclamação junto à ANS pode ser uma via adicional para pressionar o plano de saúde a cumprir suas obrigações legais.
Conclusão
A negativa de cobertura para a cirurgia bariátrica por parte dos planos de saúde, quando não justificada adequadamente, não deve ser o fim da linha. Com a assistência adequada, você pode lutar pelos seus direitos de saúde. Na Grossi & Bessa Advogados, estamos comprometidos em assegurar que você receba o tratamento necessário, conforme seu plano de saúde e a legislação vigente. Entre em contato conosco para uma avaliação detalhada do seu caso.
