A cobertura de plano de saúde é um direito garantido pela Lei nº 9.656/1998 e regulamentada pela ANS, que define o rol mínimo obrigatório de procedimentos que nenhuma operadora pode recusar.
Ainda assim, planos negam tratamentos, exames e internações amparados por essa mesma legislação, contando com o desconhecimento e o esgotamento do paciente para não cumprir o que contrataram.
“O que poucos sabem é que é possível obrigar o plano a autorizar o tratamento em questão de horas, por meio de uma liminar judicial, uma decisão de urgência que antecipa o direito antes mesmo do fim do processo.”
O Plano de Saúde Pode Negar Cobertura?
O plano de saúde não pode negar cobertura de procedimentos previstos no contrato e no rol da ANS. No entanto, se um médico indicar um tratamento fora desse rol, a negativa pode ser considerada abusiva.
Tratamentos que costumam ter cobertura negada:
- Cirurgias e procedimentos inovadores;
- Tratamentos oncológicos e imunoterapias;
- Exames de alta complexidade e medicamentos;
- Terapias alterantivas.
Se o tratamento é essencial para a vida do paciente, o plano não pode recusar a cobertura.
Como Agir em Caso de Negativa de Plano de Saúde?
- Exija a justificativa formal: Solicite ao plano um documento por escrito detalhando os motivos da recusa. Essa explicação é obrigatória e essencial para qualquer medida posterior;
- Registre reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS): O órgão regulador pode intervir administrativamente e, em muitos casos, pressionar o plano a autorizar o procedimento;
- Avalie a via judicial: Diante de negativa abusiva ou indevida, é possível ingressar com ação judicial para garantir o tratamento. O Judiciário costuma conceder decisões rápidas, inclusive liminares, quando há urgência comprovada.
Saiba mais sobre as obrigações dos planos de saúde no site da ANS.
Como o Advogado Consegue uma Liminar?
Para garantir o tratamento, o advogado ingressa com uma ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência). O direito é comprovado através do contrato do plano, da negativa formal e da prescrição médica, enquanto o perigo na demora é demonstrado pelo risco imediato à saúde do paciente.
Sustentado pela legislação e decisões recentes dos tribunais, o juiz tem competência para conceder a ordem judicial prontamente, garantindo o atendimento antes mesmo da defesa da operadora.
A atuação jurídica especializada viabiliza resposta eficaz contra negativas indevidas, com base em prova documental robusta e estratégia processual adequada.
O escritório Gurossi & Bessa Advogados atua em pedidos de urgência com rigor técnico, maximizando as chances de acesso do cliente ao tratamento prescrito.
Caso seu plano de saúde tenha negado um tratamento essencial, podemos garantir seus direitos na Justiça. Fale conosco para conseguir sua liminar.
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