O plano de saúde deve fornecer home care para pacientes com esclerose, de acordo com a Lei nº 9.656/1998, que obriga os planos a cobrirem tratamentos de doenças previstas, e a esclerose está incluída na cobertura, sempre que houver prescrição médica.
E mesmo diante de negativas frequentes por parte dos planos de saúde, a legislação e a jurisprudência garantem esse direito, reconhecendo o Home Care como uma extensão da internação hospitalar convencional.
Quando o Plano de Saúde é Obrigado a Fornecer Home Care?
A princípio, a cobertura de Home Care deve ser garantida em todos os contratos que preveem internação hospitalar.
Apenas planos extremamente restritos (apenas consultas e exames) estão isentos. No entanto, o médico assistente é o único profissional habilitado a determinar:
- A necessidade do Home Care;
- A duração do tratamento (12 ou 24 horas diárias);
- Equipe multidisciplinar (fisioterapeutas, fonoaudiólogos, enfermeiros, etc.).
Portanto, negar esse direito, especialmente em casos graves como a ELA, é prática ilegal e pode ser revertida judicialmente.
Se o seu pedido foi negado pelo plano de saúde, fale com o escritório Grossi & Bessa Advogados, nós conhecemos o sistema dos planos de saúde, e podemos reverter a situação por meio de uma liminar.
Decisões da Justiça Favoráveis ao Home Care Para Pacientes com Esclerose
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) possui jurisprudência consolidada que garante a concessão do Home Care, mesmo quando o plano de saúde argumenta que o procedimento não está previsto no rol da ANS.
A Súmula 102 do TJSP reforça que, havendo recomendação médica, a cobertura é obrigatória.
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” — Entendimento consolidado pelo TJSP (Súmulas 90 e 102)
Vantagens do Home Care para Pacientes com Esclerose (ELA)
O home care traz mais conforto e dignidade para pacientes com Esclerose Lateral Amiotrófica, pois permite que o tratamento aconteça em casa, perto da família e em um ambiente mais acolhedor.
Outro ponto importante é a redução de riscos hospitalares, como infecções e complicações decorrentes de longas internações. Em casa, o paciente fica menos exposto a esses fatores, o que contribui para maior estabilidade clínica.
O atendimento também tende a ser mais individualizado, com equipe focada nas necessidades específicas do paciente. Isso garante um acompanhamento contínuo, respeitando limitações motoras, respiratórias e a evolução da doença.
Além disso, o home care facilita a participação da família no cuidado, fortalecendo o suporte emocional e melhorando a adesão ao tratamento, o que é essencial em doenças progressivas como a ELA.
Por que o Plano De Saúde Nega o Pedido de Home Care?
| Motivo da Negativa | O que o plano alega | Problema na prática |
|---|---|---|
| Fora do rol da ANS | Diz que não é obrigatório | Ignora indicação médica e decisões judiciais |
| Não previsto em contrato | Alega ausência de cobertura | Pode ser considerado abusivo |
| Tratamento ambulatorial suficiente | Minimiza o quadro clínico | Contraria laudos médicos |
| Alto custo | Evita despesas elevadas | Prioriza custo e não a saúde |
| Falta de documentação | Diz que faltam laudos | Pode ser corrigido com orientação |
Os planos de saúde costumam negar o home care alegando que o serviço não está previsto no contrato ou no rol da ANS.
No entanto, essa justificativa muitas vezes não se sustenta, já que o atendimento domiciliar pode ser considerado uma extensão da internação hospitalar quando há prescrição médica.
Outro motivo comum é a tentativa de reduzir custos. O home care envolve equipe multidisciplinar, equipamentos e acompanhamento contínuo, o que leva algumas operadoras a recusarem o pedido mesmo diante da necessidade do paciente.
Também é frequente o plano alegar que o caso pode ser tratado de forma ambulatorial, minimizando a gravidade da situação para evitar a cobertura integral do atendimento em casa.
Por fim, muitas negativas acontecem porque o paciente não apresenta todos os documentos médicos necessários ou não sabe que pode contestar a decisão, e é justamente nesse ponto que o apoio jurídico faz diferença para reverter a negativa.
A Lei é Clara: O Plano Não Pode Negar Home Care
A obrigação decorre da Lei nº 9.656/1998, que garante a cobertura do tratamento da doença, e do entendimento de que o atendimento domiciliar é uma extensão da internação hospitalar.
Além disso, a Lei nº 14.454/2022 reforça que o tratamento deve ser coberto mesmo fora do rol da ANS, desde que haja prescrição médica.
Na prática, quando o médico indica o home care, a negativa do plano costuma ser considerada abusiva pelos tribunais, principalmente em casos graves como doenças neurológicas.
Isso porque o foco deve ser a continuidade do tratamento e a preservação da saúde do paciente.
Se o plano recusou o home care, é fundamental buscar orientação jurídica imediatamente.
Escritório Grossi & Bessa Advogados atua justamente nesses casos, analisando a negativa e entrando com as medidas necessárias para garantir o tratamento o mais rápido possível.
Medidas Judiciais para Garantir o Home Care
Se o plano de saúde negar o Home Care, o paciente pode ingressar com uma ação judicial.
Com a apresentação de laudos médicos e pedido de tutela de urgência, a Justiça pode determinar a concessão do tratamento em até 48 horas, sob pena de multa em caso de descumprimento.
Nosso escritório é especializado em ações contra planos de saúde e tem experiência em garantir o fornecimento de Home Care para pacientes com ELA e outras doenças graves.
Se você ou um familiar enfrenta essa situação, entre em contato para orientação e defesa do seu direito à saúde.
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