Sim, é possível processar o plano de saúde por cirurgia bariátrica negada, pois na grande maioria dos casos, essa recusa não tem respaldo legal.
A cirurgia bariátrica não é um procedimento estético nem uma escolha pessoal, portanto, quando um médico indica a gastroplastia para tratar obesidade mórbida, está prescrevendo tratamento para uma doença reconhecida, e a lei brasileira obriga os convênios a cobri-la.
Porém, ainda sim negativas continuam acontecendo todos os dias, sustentadas por justificativas que, na maior parte das vezes, não resistem a uma análise jurídica imposta.
Por que os planos de saúde negam a cirurgia bariátrica?
Geralmente, os planos de saúde negam a crirurgia bariátrica por causa de argumentos como:
- Descumprimento da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS: o plano alega que o paciente não atende aos critérios técnicos de idade, IMC ou tempo de tratamento clínico previstos na regulamentação;
- Caráter eletivo do procedimento: tenta tratar a cirurgia como uma opção do paciente, e não como uma indicação médica para tratar uma doença;
- Carência contratual ou Cobertura Parcial Temporária (CPT): muito comum em planos recém-contratados ou quando há alegação de doença preexistente;
- Documentação “incompleta” : os planos pode alegar também negativas por questões formais, mesmo quando o conjunto de laudos já demonstra claramente a necessidade da cirurgia.
Na maior parte dos processos que chegam à Justiça, o que está por trás dessas justificativas não é uma real inadequação clínica, mas uma tentativa de conter custos, mas algo que os tribunais brasileiros classificam, com bastante frequência, como prática abusiva.
Critérios para fazer a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde
A gastroplastia (cirurgia bariátrica) está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme a Resolução Normativa nº 465/2021, e por isso tem cobertura obrigatória para planos com segmentação hospitalar.
Essa cobertura, no entanto, está condicionada ao cumprimento da Diretriz de Utilização nº 27 (DUT 27).
E os critérios para fazer a cirurgia bariátrica são:
- Ter idade entre 18 e 65 anos;
- IMC igual ou superior a 40 kg/m², ou entre 35 e 39,9 kg/m² quando há comorbidades associadas, como diabetes tipo 2, apneia do sono, hipertensão ou dislipidemia;
- Ter obesidade mórbida há mais de cinco anos;
- Que houve tratamento clínico prévio (acompanhamento nutricional, endocrinológico etc.) sem resultado satisfatório.
Então, quando o paciente preenche esses critérios e o plano ainda assim nega o procedimento, a recusa costuma ser considerada abusiva pela Justiça.
E mesmo em situações que fogem ligeiramente desses parâmetros, como a comprovação rígida do tempo exato de tratamento clínico, os tribunais têm relativizado a exigência quando o médico assistente atesta, de forma fundamentada, que os tratamentos anteriores já se mostraram ineficazes.
Em outras palavras, se o paciente tentou algum tipo de tratamento sem comprovação exata, ele ainda sim tem o direito de fazer o procedimento, caso contrário, é possível processar o plano de saúde por bariátrica negada.
Em nosso escritório lidamos com casos semelhantes de negativas de plano de saúde. Portanto, fale com o Grossi & Bessa Advogados para que possamos te ajudar nessa batalha.
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O que garante a Lei nº 9.656/1998?
A Lei dos Planos de Saúde é direta em seu artigo 10: o tratamento da obesidade mórbida integra a cobertura mínima obrigatória de qualquer plano de saúde no Brasil.
Ademais, a própria lei exclui do rol obrigatório apenas os procedimentos com finalidade exclusivamente estética, e a cirurgia bariátrica, prescrita para tratar uma doença reconhecida pela medicina, não se enquadra nessa exceção.
Some a isso a Súmula 608 do STJ, que confirma a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
Na prática, isso significa que cláusulas ambíguas devem ser interpretadas a favor do paciente, e que negativas sem fundamentos colocam o consumidor em uma desvantagem que a lei não tolera.
Como processar o plano de saúde por bariátrica negada?
Veja a seguir o passo a passo para processar o plano de saúde que negou tratamento, medicamento ou cirurgias como a bariátrica:
Reúna toda a documentação médica
Reúna laudos do cirurgião bariátrico, do endocrinologista, do nutricionista e, quando houver, de um psicólogo, além de exames que comprovem o IMC e as comorbidades.
Tenha em mãos também o seu histórico do tratamento clínico, e, principalmente, a recomendação expressa do médico para a realização da cirurgia.
Quanto mais detalhado o relatório, explicando o histórico da doença e por que o tratamento alternativo não funcionou, mais sólido fica o processo.
Exija a negativa por escrito
Para processar o plano de saúde por negativa de bariátrica, peça a negativa por escrito, afinal, a operadora é obrigada a formalizar o motivo da recusa, seja por carta, e-mail ou protocolo no aplicativo do plano.
Esse documento é peça-chave do processo: é a partir dele que o advogado consegue identificar exatamente qual argumento foi usado e rebatê-lo com precisão.
Ingresse com ação judicial e pedido de liminar
Com a documentação reunida, o advogado ajuíza uma ação de obrigação de fazer contra a operadora, pedindo uma tutela de urgência (liminar) para autorizar a cirurgia de imediato, sem esperar o desfecho do processo.
O juiz avalia se há probabilidade do direito e risco na demora e a liminar costuma sair rápido.
Quanto tempo leva para conseguir a liminar?
O prazo para conseguir uma liminar contra o plano de saúde, pode ocorrer em poucos dias, por vezes em 24 a 48 horas após a distribuição do processo.
É por isso que a via judicial costuma ser bem mais rápida do que insistir em recursos administrativos junto ao próprio plano.
Você também pode ter direito a indenização
Dependendo das circunstâncias da negativa, sobretudo quando ela agrava o quadro de saúde do paciente ou se repete de forma infundada, é possível pedir também indenização por danos morais, cumulada ao pedido de autorização da cirurgia.
Cada caso tem particularidades próprias, e essa possibilidade deve ser avaliada junto com o advogado, à luz da documentação e do histórico da relação com a operadora.
Ações contra planos de saúde exigem uma combinação de conhecimento jurídico com domínio técnico sobre normas da ANS, laudos médicos e a jurisprudência específica da área.
Um advogado com experiência em direito à saúde identifica com rapidez os pontos fracos da negativa, organiza a documentação da forma que o Judiciário espera e conduz o pedido de liminar com a urgência que o caso exige.
No Grossi & Bessa Advogados, acompanhamos pacientes que tiveram a cirurgia bariátrica negada pelo convênio em cada etapa do processo, desde a análise da documentação médica ao pedido de liminar na Justiça.
Se o seu plano de saúde negou a autorização da sua cirurgia, fale com a nossa equipe: vamos analisar o seu caso com atenção e explicar, com clareza, quais são os próximos passos possíveis.
Perguntas frequentes – FAQ
O plano pode negar a cirurgia alegando carência contratual?
Pode, dentro do prazo de carência previsto em contrato, em geral, até 180 dias. Passado esse período, o argumento deixa de valer. Em situações de urgência ou emergência, a carência pode inclusive ser afastada antes disso.
Preciso comprovar dois anos de tratamento clínico para ter direito à cirurgia?
Esse é um dos critérios da DUT 27 da ANS, mas os tribunais têm flexibilizado essa exigência quando o médico assistente atesta, de forma fundamentada, que o tratamento conservador já se mostrou ineficaz e que há risco em prolongar a espera.
Já fiz a cirurgia particular porque não podia esperar. Ainda posso processar o plano?
Sim. Nesses casos, é possível pedir o reembolso integral dos valores pagos, desde que fique demonstrado que havia indicação médica clara e que a negativa do plano foi indevida.
A operadora pode alegar que a cirurgia é “eletiva” para negar a cobertura?
Pode alegar, mas esse argumento costuma perder força diante da Justiça quando existe indicação médica para tratar obesidade mórbida e suas comorbidades, nesse ponto, a cirurgia deixa de ser uma escolha e passa a ser tratamento de saúde.
Conclusão
Uma negativa do plano de saúde não é a palavra final. Quando existe indicação médica para a cirurgia bariátrica, a lei e a jurisprudência estão, na grande maioria dos casos, ao lado do paciente e processar o plano de saúde por bariátrica negada costuma ser o caminho mais eficaz para transformar esse direito em autorização de fato, muitas vezes em poucos dias, por meio de uma liminar.
Se você está passando por isso, não espere a situação se agravar: procure orientação jurídica especializada e entenda quais são as possibilidades reais do seu caso.